Aplicación para el Paciente

Haga clic aquí para ver la aplicación para el Programa de Escala de Tarifas Ajustables

Información del Paciente

Es la póliza de Randolph Health Medical Group el proveer servicios esenciales sin importar la habilidad de lo que el paciente pueda pagar. Descuentos son ofrecidos basados en el número de personas en la familia y el ingreso anual. Por favor hable con la recepcionista de esta oficina o con una trabajadora de cuentas del paciente, 336-625-6072 x1027, o haga clic aquí para obtener una aplicación para ver si usted o su familia son elegibles para un descuento.

El descuento aplicara para todos los servicios recibidos en esta clínica excepto:

• Servicios o productos que sean comprados fuera de esta oficina

• Pruebas de laboratorio de referencia

• Drogas (Medicina)

• Equipo médico duradero

• Interpretación de rayos x leídos por un radiólogo, y otros servicios similares

• Cualquier cuidado electivo (aparte de la atención preventiva recomendada)

Peticiones para descuentos pueden ser sometidas por pacientes, miembros de su familia, trabajadores de servicios sociales o otras personas que están al tanto de la existencia de dificultad financiera. El programa de Escala de Tarifas Ajustables solo será disponible para visitas en la clínica.

Información sobre la póliza del programa de Escala de Tarifas Ajustables será proveída al igual que asistencia para completar la aplicación. Dignidad y confidencialidad serán respetadas para todos los que pidan ayuda al igual
que los que reciban ayuda de servicios caritativos.

REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD:
 

• Todos los recursos de pago alternativos deben estar agotados, incluyendo todos los pagos de terceros de los seguros, programas Federales y Estatales

• El paciente/persona responsable debe completar la aplicación para la Escala de Tarifas Ajustables en su totalidad. Este formulario debe completarse cada 12 meses o si su situación financiera cambia

• Nivel de pobreza debe ser igual o menos dependiendo el ingreso y tamaño de familia

CUALIFICACIONES:

Verificacion de Ingresos

Los solicitantes deben presentar uno de los siguientes:
 

• W-2 del año anterior

• Los tres mas recente talones de pago

• Carta del empleador

• Formulario 4506-T (si W-2 no es presentado)

Las personas que trabajan por cuenta propia deberán presentar detalles de los ingresos y gastos de los tres meses más recientes de la empresa.

La información adecuada debe ser presentada para determinar la elegibilidad para el programa. La autodeclaración de ingresos solo se puede usar en circunstancias especiales. Ejemplos específicos incluyen participantes sin hogar. Los pacientes que no pueden proporcionar una verificación escrita deben presentar una declaración de ingresos firmada y las razones por las que no puede proporcionar una verificación independiente. Esta declaración se presentará al Director de Cuentas de Pacientes de RHMG o su representante para revisión y determinación final sobre la escala de tarifas ajustables. Los pacientes autodeclarados serán responsables del 100% de sus cargos hasta que la agencia determine la categoría apropiada.

Los pacientes que sean aprobados para la Escala de Tarifas Ajustables pagaran una tarifa nominal en cada visita basada en su elegibilidad.

Si un paciente expresa verbalmente una falta de voluntad para pagar o desaloja las instalaciones sin pagar los servicios, el paciente será contactado por escrito con respeto a sus obligaciones de pago. Si el paciente no hace un esfuerzo para pagar o no responde dentro de 60 días, esto constituye que se está negando a pagar. En este punto, RHMG puede explorar opciones no limitadas, pero incluyendo remitir la cuenta a colecciones externas.